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Cures anterieures
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Tél.
E-mail
Numéro de Sécurité Sociale*
Autres curistes de la famille ( le cas échéant)
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Numéro de Sécurité Sociale :
Nom
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date de naissance :
Numéro de Sécurité Sociale :
Nom du médecin thermal (voir liste des médecins)
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Médecin prescripteur
Numéro de prescriteur
mentionné sur votre ordonnance
Nom médecin prescripteur *
(Ecrire "LIBRE" dans le cas d'une cure courte et/ou non prise en charge)
Prénom médecin prescripteur
Adresse médecin prescripteur  
Spécialité
Dates de la cure
 
1er jour de soins * :
Durée de la cure* : 3 semaines, 12 jours ou 6 jours
Options de cure
Choisissez votre option (facultatif) :
Option La cure Tempo
Option Optimum Cure
Merci d'adresser un chèque de 47 € à l'ordre de la STRP
Option Plaisir Balneo
Option Duo Parent-Enfant
Pour le "Duo" et "Plaisir Balnéo", merci d'adresser un chèque de 70 € au titre des arrhes-dédit à l'ordre de la STRP
Catégorie socio-prof. du curiste
(ou parent)
 
Mode d'hébergement pendant la cure
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Comment avez-vous connu La Roche Posay
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